Rabu, 06 Maret 2013

kebutuhan aktivitas dan mobilisasi


BAB I
PENDAHULUAN

A.    Latar Belakang Penulisan
    Pertumbuhan dan perkembangan manusia merupakan hal yang berjalan terus dan berliku-liku, proses kompleks yang sering dibagi kedalam tahap yang diatur sesuai kelompok umur. Kronologis tersebut berdasarkan waktu dan rangkaian tugas perkembangan yang harus di capai individu untuk maju ke tahap berikutnya (Potter & Perry, 2005 p.638)
    Mobilisasi mengacu pada kemampuan seorang untuk bergerak dengan bebas, dan imobilisasi mengacu pada ketidakmampuan seseorang untuk bergerak dengan bebas (Potter & Perry, 2005 p.1192).
    Pengkajian mobilisasi pasien berfokus pada rentang gerak (latihan ROM), gaya berjalan (menggunakan kruk, walker, dan tongkat), latihan, toleransi aktivitas serta kesejajaran tubuh.
    Menurut Kozier dan Erb  (2009) kruk adalah bentuk perangkat medis yang umumnya digunakan oleh individu yang tidak bisa berjalan dengan baik atau mengalami kesulitan ekstrim dan rasa sakit saat berjalan, penggunaannya dapat sementara (kerusakan ligamen di lutut) atau permanen (pasien paralisis ektremitas bawah).
    Memindahkan pasien mengunakan Pegangkat hidrolik untuk pasien yang tidak dapat membantu dirinya sendiri atau yang terlalu berat untuk diangkat oleh pengangkat lain dengan aman (Kozier, Erb, Berman & Snyder 2004).

B.     Tujuan Penulisan
     Tujuan penulisan makalah ini antara lain adalah sebagai berikut :
1.      Memenuhi tugas mandiri mahasiswa.
2.      Memperkaya bahan bacaan pada perpustakaan yang dapat dimanfaatkan oleh mahasiswa lain untuk menambah pengetahuan.
3.      Mengerti dan memahami fisiologi otot kerangka.
4.      Memahami mobilisasi sesuai dengan tahap tumbuh kembang.
5.      Memahami prosedur tindakan keperawatan memindahkan pasien dengan menggunakan hydraulic lift.
6.      Memahami prosedur tindakan keperawatan berjalan dengan Kruk Loftsrand (kruk lengan bawah).









BAB II
PEMBAHASAN

I.       Fisiologi Otot Kerangka
     Menurut Drs. H. Syaifuddin, AMK (dalam buku Anatomi Fisiologi untuk Mahasiswa Keperawatan, 2006 p.106-119) Sel otot dapat dirangsang secara kimia, listrik dan mekanik untuk menimbulkan suatu potensial aksi yang dihantarkan sepanjang membrane sel. Sel ini mengandung protein kontraktil dan mempunyai mekanisme yang diaktifasi oleh potensial aksi.  Kira-kira 40% dari seluruh tubuh terdiri dari otot rangka, dan mungkin 10% lainnya berupa otot polos dan otot jantung. Beberapa prinsip dasar yang sama mengenai kontraksi dapat diterapkan pada semua jenis otot yang berbeda ini (Guyton & Hall, 2007 p.74).
    Sifat-sifat khusus otot adalah mudah terangsang (irritability), mudah berkontraksi (contractility), dapat melebar (extensibility), dapat diregang (elasticity) dan mempunyai irama kontraksi (otot jantung).
A.    Susunan otot kerangka
   Otot kerangka terdiri dari serabut otot tersendiri yang merupakan kompleks bangunan susunan saraf. Tiap serabut otot merupakan suatu sel tunggal, multinuklear, panjang dan silindris. Serabut otot dibentuk dari fibril yang dibagi ke filamen tersendiri dan dibentuk dari protein kontraktil.
Gambar 2.1 Organisasi otot rangka, dari yang besar sampai ketingkat molekul. F,G,H dan I adalah penampang melintang pada tingkat yang ditunjukkan (Digambar oleh Sylvia Colard Keene. Dimodifikasi dari Fawcett DW : Bloom dan Fawcet : A Textbook of Histology. Philadelphia: W. B Sauders,1998)
Sumber :  Guyton & Hall (2007 p.75)

1.      Serat otot rangka
    Semua otot rangka dibentuk oleh sejumlah serat yang diameternya berkisar 10-80 mikrometer. Masing-masing serat ini terbuat dari rangkain subunit yang lebih kecil. Sebagian besar dari otot serat-seratnya membentang disepanjang otot.
Gambar 2.2 Filamen aktin, yang terdiri atas dua untai heliks F aktin dan dua untai molekul tropomiosin yang cocok berada dalam lekukan antar untaian aktin. Terlekat pada salah satu ujung setiap molekul tropomiosin adalah kompleks troponin yang mengawali kontraksi.
Sumber :  Guyton & Hall (2007 p.78)

2.      Sarkolema
    Membran sel dari serat otot terdiri dari membrane sel yang disebut plasma, yaitu lapisan tipin bahan polisakarida yang mengandung sejumlah serat kolagen tipis. Pada ujung serat otot lapisan sarkolema ini bersatu dengan serat tendo dan berkumpul menjadi berkas untuk membenruk tendo yang menyisip pada tulang.
3.      Miofibril
    Setiap serat otot mengandung beberapa ratus sampai beberapa ribu miofibril. Setiap miofibril terletak berdampingan, memiliki 1500 filamen miosin dan 3000 filamen aktin yang merupakan molekul protein polimer besar yang bertanggung jawab untuk kontraksi otot. Filamen miosin dan aktin sebagian besar saling bertautan sehingga menyebabkan myofibril memiliki pita terang dan gelap yang selang seling.

4.      Sarkoplasma
    Miofibril yang terpendam dalam serat otot terdiri dari unsur-unsur intraselular. Cairan sarkoplasma mengandung kalium, fosfat dan enzim protein dalam jumlah besar. Miofibril berkontraksi membutuhkan sejumlah besar adesonin trifosfat (ATP) yang dibentuk oleh mitokondria.
5.      Retikulum sarkoplasmik
    Di dalam sarkolema terdapat reticulum endoplasma yang dalam serat otot disebut reticulum sarkolema yang mempunyai susunan khusus dalam pengaturan kontraksi otot. Semakin cepat kontraksi suatu otot semakin banyak reticulum sarkolema.
B.     Sifat listrik otot kerangka
    Kejadian listrik dan aliran ion dalam otot kerangka yang mendasarinya sama dengan yang ada dalam saraf. Potensi membrane istirahat 90 mv. Potensial aksi berlangsung 2-4 m/det dan dihantarkan sepanjang serabut otot sekitar 5m/det. Masa refrakter absolut selama 1-3 m/det dan polarisasi (gelombang listrik) susulan relatif memanjang. Walaupun sifat listrik serabut sendiri didalam otot tidak cukup berbeda untuk menghasilkan sesuatu yang menyerupai potensial aksi gabungan, namun ada perbedaan ringan dalam ambang berbagai serabut.
1.      Respons kontraktil
    Walaupun suatu respons normal tidak terjadi tanpa yang lain namun sifat fisiologinya berbeda, depolarisasi (proses netralisasi keadaan polar/kutub) membrane serabut otot normalnya dimulai pada lempeng akhir motorik, struktur ujung saraf motorik potensial aksi hantaran sepanjang serabut otot melalui respons kontraktil.
Tabel 2.1 Distribusi ion pada otot rangka mamalia.
Konsentrasi (mmol/L)
Ion a
Cairan Intrasel
Cairan eksternal
Potensial ekuilibrium (mV)
Na+
K+
H+
Cl-
HCO3-
A-
12
155
13 X 10 -5
3.8
8
155
145
4
3.8 X 10 -5
120
27
0
+65
-95
-32
-90
-32
. . .
Potensial membran = -90mV
Sumber : Ruch TC, Patton HD (editors) : Physiology and Biophysics, 19th ed. WB Saunders,1965 (dalam buku Fisiologi kedokteran Ganong, F. 2008 p.71)

2.      Potensial aksi otot
    Potensial aksi dalam saraf dapat diterapkan pada serat otot rangka. Serat otot rangka demikian besarnya sehingga potensial aksi sepanjang membrane permukaannya hamper tidak menimbulkan aliran di dalam serat.
    Untuk menimbulkan kontraksi, arus listrik ini harus menembus di sekitar myofibril yang terpisah penyebarannya sepanjang tubulus transversa (tubulus T) yang menembus seluruh jalan melalui srat otot dari satu sisi ke sisi lain. Hal ini menyebabkan reticulum sarkolemik segera melepaskan ion-ion kalsiumkesekitar myofibril dan ion kalsium ini menimbulkan kontraksi.

3.      Mekanisme umum kontraksi otot
    Timbul dan berakhirnya kontraksi otot terjadi dalam urutan sebagai berikut :
a.       Potensial aksi berjalan sepanjang sebuah saraf motorik sampai ke ujung serat saraf.
b.      Setiap ujung saraf menyekresi substansi neurotransmitter yaitu asetilkolin dalam jumlah sedikit.
c.       Asetilkolin bekerja untuk area setempat pada membrane serat otot guna membuka saluran asetilkolin melalui molekul-molekul protein dalam membrane serat otot.
d.      Terbukanya saluran asetilkolin memungkinkan sejumlah besar ion natrium mengalir ke bagian dalam membrane serat otot pada titik terminal saraf. Peristiwa ini menimbulkan potensial aksi serat saraf.
e.       Potensial aksi berjalan sepanjang membrane saraf oto dengan cara yang sama seperti potensial aksi berjalan sepanjang membran saraf.
f.       Potensial aksi akan menimbulkan depolarisasi membrane serat otot, berjalan dalam serat otot ketika potensial aksi menyebabkan reticulum sarkolema melepas sejumlah ion kalsium, yang disimpan dalam retikulum kedalam moofibril
g.      Ion kalsium menimbulkan kekuatan menarik antara filamen aktin dan myosin yang menyebabkan bergerak bersama-sama menghasilkan kontraksi.
h.      Setelah kurang dari satu detik kalsium dipompakan kembali kedalam reticulum sarkoplasma tempat ion-ion disimpan sampai potensial aksi otot yang baru lagi.
4.      Kedutan otot
    Potensial aksi tunggal menyebabkan kontraksi singkat yang diikuti oleh relaksasi, respons ini dinamakan kedutan otot. kedutan otot dimulai sekitar 2 mikrometer/detik setelah memulai depolarisasi membran.
    Serabut otot cepat terutama berhubungan dengan gerakan halus. serabut otot lambat terutama terlihat dengan gerakan yang kuat, kasar dan terus menerus mempunyai kedutan berlangsung sampai 100 mikrometer/detik. Lama kontraksi ini disesuaikan dengan fungsi masing-masing otot, pergerakan mata harus sangat cepat supaya dapat mempertahankan fiksasi mata pada objek-objek spesifik.
5.      Mekanisme molekular kontraksi otot
    Pada keadaan relaksasi ujung-ujung filament aktin berasal dari dua lempeng saling tumpang tindih satu sama lainnya. Pada waktu yang bersamaan menjadi lebih dekat dengan filament myosin, tumpang tindih satu sama lain secara meluas. Lempeng ini ditarik oleh filament sampai ke ujung miosin.
    Selama kontraksi kuat, filamet aktin dapat ditarik bersama-sama, begitu eratnya sehingga ujung filament myosin melekuk. Kontraksi otot terjadi karena mekanisme pergeseran filament.
    Kekuatan mekanisme dibentuk oleh interaksi jembatan penyeberangan dari filament myosin dengan filament aktin. Bil;a sebuah potensial aksi berjalan keseluruh membrane serat otot akan menyebabkan reticulum sakroplasmik melepaskan ion kalsium dan jumlah besar yang dengan cepat menembus miofibril.
Gambar 2.3 Mekanisme “berjalan-bersama” (walk-along) untuk kontraksi otot.
Sumber :  Guyton & Hall (2007 p.79)

Tabel 2.2 Urutan peristiwa yang terjadi pada kontraksi dan relaksasi otot rangka
Tahap-tahap kontraksi
1.    Pelepasan muatan oleh neuron motorik.
2.    Pelepasan transmitter (asetikolin) di end-plate motorik.
3.    Pengikatan asetikolin ke reseptor asetikolin nikotinik.
4.    Peningkatan konduktansi Na+ dan K+ di membran end-plate.
5.    Pembentukan potensial end-plate.
6.    Pembentukan potensial aksi di serabut-serabut otot.
7.    Penyebaran depolarisasi kedalam disepanjang tubulus T.
8.    Pelepasan Ca2+ dari sisterna terminalis reticulum sarkoplasma serta difusi Ca2+ ke filamen tebal dan filament tipis.
9.    Pengikatan Ca2+ ke tropoin C, sehingga membuka tempat pengikatan myosin di molekul aktin.
10.  Pembentukan ikatan-silang (cross linkage) antara aktin dan myosin dan pergeseran filament tipis pada filament tebal, sehingga menghasilkan gerakan.
Tahap-tahap relaksasi
1.    Ca2+ dipompa kembali kedalam reticulum sarkoplasma.
2.    Pelepasan Ca2+ dari troponin.
3.    Penghentian interaksi antara aktin dan myosin.
Sumber : Gonang, F (2008 P. 72)

6.      Dasar molekular kontraksi
    Proses yang menimbulkan pemendekan unsurt kontraktil didalam otot merupakan peluncuran filamen (serabut/benang halus) tipis diatas filament tebal, karena otot memendek maka filament tipis dari ujung sarkomer (kontraktil dari myofibril) saling mendekat, saat pendekatan filament ini tumpang tindih.
    Peluncuran selama kontraksi otot dihasilkan oleh pemutusan dan pembentukan kembali hubungan antara aktin (protein myofibril) dan myosin (protein globulin) menghasilkan gerakan selama kontraksi cepat. Sumber kontraksi cepat otot adalah ATP, hidrolisis ikatan antara gugusan fosfat. Senyawa ini berhubungan dengan pelepasan tenaga dalam jumlah besar sehingga ikatan ini dinamakan ikatan fosfat bertenaga tinggi.
    Di dalam otot, hidrolisis ATP ke ADP dilakukan oleh protein kontraktil myosin. Proses depolarisasi serabut otot yang memulai kontraksi dinamakan perangkaian eksitasi kontraksi. Potensial aksi dihantarkan kesemua fibril didalam serabut melalui pelepasan Ca2+ dari sisterna terminalis. Gerakan ini membuka ikatan myosin sehingga ATP dipecah dan timbul kontraksi.
7.      ATP sebagai sumber energi untuk kontraksi
    Bila sebuah otot berkontraksi, timbul satu kerja yang memerlukan energy. Sejumlah ATP dipecah membentuk ADP selama  proses konraksi. Selanjutnya semakin hebat kerja yang dilakukan semakin besar jumlah ATP yang dipecahkan.
    Proses ini akan berlangsung terus menerus sampai filament aktin meanrik membrane menyentuh ujung akhir filament myosin atau sampai beban pada otot menjadi terlalu besar untuk terjadinya tarikan lebih lanjut.
8.      Hubungan antara kecepatan kontraksi dan beban
    Sebuah otot akan berkontraksi sangat cepat bila berkontraksi tanpa melawan beban dan mencapai keadaan kontraksi penuh kira-kira dalam 0,1 detik untuk otot rata-rata.
   Bila diberi beban, kecepatan kontraksi akan menurun secara progresif seiring dengan penambahan beban. Bila beban meningkat sampai sama dengan kekuatan maksimum yang dilakukan otot tersebut, kecepatan kontraksi menjadi nol dan tidak terjadi kontraksi sama sekali walaupun terjadi aktivitas serat otot.
    Penurunan kecepatan otot dengan beban ini karena beban pada otot yang berkontraksi kekuatannya berlawanan arah melawan kontraksi. Akibat kontraksi otot kekuatan otot netto yang tersedia menimbulkan kecepatan pemendekan akan berkurang secara seimbang.

9.      Pembentukan energi pada kontraksi otot
    Bila suatu otot berkontraksi melawan suatu beban dikatakan otot itu melakukan kerja. Hal ini berarti ada energi yang dipindahkan dari otot ke beban internal. Misalnya untuk mengangkat suatu objek ketempat yang lebih tinggi atau untuk mengimbangi tahanan pada waktu melakukan gerak, dalam perhitungan
W = L x D
W = Hasil kerja
L   = Beban
D  = Jarak gerakan terhadap beban
    Energi yang dibutuhkan untuk melakukan kerja berasal dari reaksi kimia dalam sel otot selama kontraksi.
10.  Jenis kontraksi
    Kontraksi otot melibatkan pemendekan unsur otot kontraktil. Tetapi karena otot mempunyai unsure elastic dan kental dalam rangkaian dengan mekanisme kontraktil, maka kontraksi timbul tanpa suatu penurunan yang layak dalam panjang keseluruhan otot. Kontraksi yang demikian disebut isometric (panjang ukuran sama). Kontraksi melawan beban tetap dengan pendekatan ujung otot dinamakan isotonik (tegangan sama).
    Kontraksi otot yang kuat dan alam mengakibatkan kelelahan otot. Sebagian besar kelelahan akibat dari ketidak mampuan proses kontraksi dan metabolic serat otot untuk terus memberi hasil kerja yang sama dan akan menurun setelah aktivitas otot mengurangi kontraksi mengakibatkan kelelahan dan hamper sempurna karena kehilangan suplai makanan terutama kehilangan oksigen.
11.  Sistem pengungkit tubuh
    Otot-otot bekerja dengan menggunakan tegangan pada tempat-tempat insersi didalam tulang dan tulang kemudian membentuk berbagai jenis sistem pengungkit yang diaktifkan oleh otot biseps untuk mengangkat lengan bawah. Suatu analisis mengenai sistem pengungkit tubuh bergantung pada :
a.       Pengetahuan tentang tempat insersi otot
b.      Jaraknya dari pengungkit
c.       Panjang lengan pengungkit
d.      Posisi pengungkit
     Tubuh banyak membutuhkan jenis pergerakan diantaranya membutuhkan kekuatan yang besar dan jarak pergerakan yang jauh. Beberapa otot ukurannya panjang dan berkontraksi lama dan yang lain berukuran pendek, mempunyai luas penampang lintang yang besar serta menghasilkan kekuatan kontraksi yang ektrem pada jarak yang pendek.
12.  Sumber dan metabolisme tenaga
    Kontraksi otot memerlukan tenaga. Otot merupakan suatu mesin untuk mengubah tenaga kimia ke mekanik. Sumber cepat tenaga ini merupakn turunan fosfat organic kaya tenaga didalam otot. Sumber akhir merupakan metabolism antara karbohidrat dan lipis hidrolisis ATP untuk memberikan tenaga bagi kontraksi.
    ATP disintesis ulang dari ADP oleh tambahan suatu gugusan fosfat pada keadaan normal tenaga untuk reaksi endotermi diberikan oleh pemecahan glukosa ke CO2 dan H2O. Didalam otot ada senyawa fosfat yang kaya tenaga lainnya dinamakan fosforilkreatin yang membentuk ATP dari ADP sehingga memungkinkan kontraksi berlanjut.
a.       Pemecahan karbohidrat
    Banyak tenaga bagi sintesis ulang ATP dan fosforilkreatin berasal dari pemecahan menjadi CO2 dan H2O suatu bagian lintasan metabolic utama. Glukosa dalam aliran darah memasuki sel melalui serangkaian reaksi kimia ke piruvat sumber lain bagi glukosa intrasel berasal dari glikogen, polimer karbohidrat yang sangat banyak dalam hati dan otot kerangka. Bila ada O2 yang adekuat maka piruvat memasuki siklus asam sitrat dan metabolism melalui siklus lintasan enzim pernapasan, dinamakan glikosis anaerobik.
b.      Produksi panas dalam otot
    Secara termodinamik tenaga yang diberikan ke otot harus sama denga pengeluaran tenaga dalam kerja yang dilakukan otot. Efisiensi mekanik keseluruhan kerja otot rangka mengeluarkan tenaga sampai 50%, sementara mengangkat beban selama berkontraksi isotonik pada hakikatnya 0%. Selama berkontraksi isometric, simpanan tenaga dalam ikatan fosfat merupakan factor kecil dan panas yang dihasilkan dalam otot dapat diukur secara tepat dengan termokopel yang cocok.
    Panas istirahat merupakan manifestasi luar proses metabolic basal. Panas yang dihasilkan dalam kelebihan panas istirahat selama kontraksi dinamakan panas awal yang membentuk panas aktivasi. Setelah berkontraksi produksi panas melebihi panas istirahat kontinu selama 30 menit. Selanjutnya akan terjadi pemulihan panas karena panas dilepas oleh proses metabolism. Pelepasan panas ketika pemulihan otot pada keadaan sebelum otot berkontraksi kira-kira sama dengan panas awal yang dihasilkan selama pemulihana.
c.       Pembentukan energi pada kontraksi otot
    Bila suatu otot berkontraksi melawan beban, dikatakan otot ini kerja. Artinya energi yang dipindahkan dari otot ke beban eksternal untuk mengangkat suatu objek ke tempat yang lebih tinggi atau mengimbangi tahanan pada waktu melakukan gerak, dibutuhkan energi untuk melakukan kerja dalam sel otot selama berkontraksi. Sebagian besar energi ini dibutuhkan untuk menjalaqnkan mekanisme untuk memompakan kalsium dari sarkoplasma kedalam reticulum sarkoplasmik. Dan setelah kontraksi berakhir, memompakan ion-ion natrium dan kalium melalui membran serat otot mempertahankan lingkungan yang cocok untuk pembentukan potensial aksi.
13.  Sifat otot dalam organisme utuh
a.       Efek denervasi
    Dalam tubuh manusia yang utuh, otot rangka yang sehat tidak berkontraksi kecuali dalam respons terhadap perangsangan persarafan motoriknya. Kerusakan persarafan ini menyebabkan atrofi otot dan peningkatan sensitivitas terhadap asetilkolin. Akibatnya muncul kontraksi halus tak teratur pada serabut tersendiri (fibrilasi=kontraksi serat otot yang sangat cepat)
b.      Elektromiografi
    Aktivitas unit motorik dapat diteliti dengan elektromiografi dengan proses perekaman aktivitas listrik otot pada osiloskop sinar katoda. Bisa dilakukan pada manusia yang tidak dianestesi dengan menggunakan cakram logam kecil pada kulit diatas otot sebagi elektroda penangkap atau dengan menggunakan elektroda jarum hipodermik. Rekaman yang didapat dengan elektroda demikian merupakan elektromiogram (EMG). Dengan elektroda jarum, biasanya mungkin menangka aktivitas serabut otot tunggal.
C.    Kekuatan otot rangka
    Otot rangka manusia dapat menimbulkan 3-4 kg tegangan per sentimeter persegi penampang melintang. Gambaran ini kira-kira sama seperti yang didapat di dalam berbagai hewan percobaan dan tampaknya konstan bagi semua spesies mamalia.
D.    Perubahan bentuk otot
    Semua otot tubuh secara terus menerus dibentuk kembali untuk menyesuaikan fungsi-fungsi yang dibutuhkan olehnya. Diameter diubah, panjang diubah, kekuatan diuabah, suplai pembuluh darah diubah, bahkan tipe serat otot diubah. Peosaes perubahan bentuk ini seringkali berlangsung cepat dalam waktu beberapa minggu.
1.      Hipertrofi
    Bila massa suatu otot menjadi besar akibat peningkatan jumlah filamen aktin dan myosin dalam setiap serat otot, peristiwa  ini terjadi sebagai respons terhadap kontraksi otot yang berlangsung pada kekuatan maksimal. Hipertrofi yang sangat luas dapat terjadi bila selam aproses kontraksi otot-otot diregang secara simultan, selama maksimum dalam waktu 6-10 minggu. Kalau kontraksi sangat kuat, jumlah filamen aktin dan miosin bertambah banyak secara progresif didalam myofibril. Miofibril akan pecah disetiap otot untuk membentuk myofibril yang baru.
2.      Atrofi otot
    Bila massa otot menurun karena otot tidak digunakan dalam jangka waktu yang lama, kecepatan penghancuran protein kontraktil dan jumlah miofibril yang timbul akan berlangsung lebih cepat daripada kecepatan penggantinya. Akibatnya otot mengecil melebihi normal, dapat menyebabkan atrofi. Peristiwa ini menyebabkan bertambahnya sarkomer-sarkomer baru pada ujung serat oto tempat otot melekat pada tendo. Bila suatu otot tetap memendek secara terus menerus kurang dari panjang normal, sarkomer-sarkomer pada ujung otot akan menghilang hampir sama cepatnya. Melalui proses ini secara terus menerus dibentuk kembali untuk memiliki panjang yang sesuai bagi otot tertentu.
3.      Rigor mortis
    Beberapa jam setelah kematian, semua otot tubuh masuk dalam keadaan kontraktur yang disebut rigor mortis yaitu otot berkontraksi dan menjadi kaku walaupun tidak terdapat  potensial aksi. Kekakuan ini disebabkan hilangnya semua ATP yang dibutuhkan untuk menyebabkan pemisahan jembatan penyeberangan dari filament aktin selama proses relaksasi.
    Otot dalam keadaan kaku karena protein-protein otot dihancurkan. Biasanya disebabkan oleh proses autolysis akibat enzim yang dikeluarkan dari hormon 15-25 jam kemudian. Ini berlangsung lebih cepat pada suhu yang lebih tinggi.
E.     Skema otot
Tabel 2.3 Perbedaan otot
Item pembeda
Otot rangka
Otot polos
Otot jantung
Struktur
Bergaris lintang, Tidak ada syncitium
Polos, Ada syncitium
Bergaris lintang Ada syncitium
Persarafan
Saraf tepi
Saraf otonom
Saraf otonom
Fungsi
volunter
involunter
involunter
Letak
Pada rangka
Pada alat dalam, p.d.
Pada jantung
Kontraksi
Tidak ada irama
Tidak ada irama
Ada irama
Sumber : Text Book of Medical Physiology (11th) by Guyton and Hall

    Jenis otot :
1.      Otot motoris (serat lintang = lurik)
2.      Otot otonom (otot polos)
    Menurut Guyton dan Hall (2007 p.95) otot polos terdiri atas serabut-serabut kecil umumnya berdiameter 1-5 mikrometer dan panjangnya hanya 20-500 mikrometer.
Gambar 2.4 Struktur fisik otot polos.Serabut di sisi kiri atas memperlihatkan filament aktin yang memancarkan dari dence bodies. Serabut yang kiri bawah dan serabut yang disebelah kanan memperlihatkan hubungan antara filament myosin dengan filament aktin (Guyton & Hall, 2007 p.96)
a.       Tipe-tipe otot polos
1)      Otot polos multi-unit.
    Tipe otot polos ini terdiri atas serabut otot polos tersendiri dan terpisah. Sifat dari serabut otot polos multi-unit ini adalah masing-masing serabut dapat berkontraksi dengan tidak bergantung pada yang lain, dan pengaturannya terutama dilakukan oleh sinyal saraf. Contoh otot polos multi-unit adalah otot silindris mata, otot iris mata, dan otot piloerektor yang menyebabkan tegaknya rambut bila dirangsang oleh system saraf simpatik.
Gambar 2.5  (a) otot polos unit-tunggal dan (b) multi-unit
2)      Otot polos unit tunggal
     Istilah ini mengartikan bahwa serabut otot berkontraksi bersama-sama sebagai suatu unit tunggal.
b.      Pengaturan saraf kontraksi otot polos
    Otot polos dapat dirangsang untuk berkontraksi oleh berbagai jenis sinyal : oleh sinyal saraf, oleh rangsangan hormonal, oleh regangan otot, dan beberapa cara lainnya (Guyton & Hall, 2007 p.99)
Gambar 2.6 Persarafan otot polos (Guyton & Hall, 2007 p.99)

Gambar 2.7 (A) Potensial aksi otot polos yang khas (potensial lajak) yang ditimbulkan oleh rangsangan eksternal. (B) Serangkaian lajak yang ditimbulkan oleh gelombang listrik berirama lambat yang terjadi secara spontan di oto polos dinding usus. (C) Potensial aksi dengan pendataran yang direkam dari suatu serabut otot polos uterus.
Sumber : Guyton & Hall (2007 p.100)

3.      Otot jantung
    Menurut Guyton dan Hall (2007, p.107) ada tiga tipe otot jantung yaitu otot atrium, otot trikel dan serabut otot eksitatorik. Dalam gambar 2.8 tampak daerah-daerah gelap yang menyilang serabut-serabut otot jantung yang disebut sebagai diskus interkalatus. Otot jantung merupakan suatu sinistium dari banyak sel-sel otot jantung tempat sel-sel otot jantung ini terikat dengan sangat kuat sehingga bila salah satu sel otot terangsang, potensial aksi akan menyebar dari satu sel ke sel yang lain.
Gambar 2.8 “Sinsitium” yang merupakan sifat saling berhubungan dari serabut otot jantung (Guyton & Hall . 2007 p.108)
Jantung terdiri atas 2 sinistrium yaitu sinistrium atrium yang menyusun dinding kedua atrium dan sinistrium ventrikel yang membentuk dinding kedua ventrikel.
F.     Macam otot
1.      Menurut bentuk :
a.       Bentuk kumparan
b.      Bentuk Lipas
c.       Bentuk Melingkar
d.      Bentuk Sirip
e.       Serabut sejajar
2.      Menurut jumlah kepala :
a.       Biseps (berkepala dua)
b.      Triseps (berkepala tiga)
c.       Quadriseps (berkepala empat)
3.      Menurut pekerjaan :
a.       Abduktor (menjauhi tubuh)
b.      Adduktor (mendekati tubuh)
c.       Antagonis (berlawanan)
d.      Dilatasi (memanjang)
e.       Eksorotasi (memutar keluar)
f.       Ekstensor (meluruskan kembali)
g.      Endorotasi (memutar kedalam)
h.      Fleksor (membengkokkan sendi)
i.        Kontraksi (memendek)
j.        Pronator (ulna dan radial sejajar)
k.      Sinergis (bersamaan)
l.        Suppinator (ulna dan radial menyilang)
4.      Menurut Letak :
a.       Bagian dada
b.      Bagian kaki (anggota gerak bawah)
c.       Bagian kepala
d.      Bagian leher
e.       Bagian lengan (anggota gerak atas)
f.       Bagian perut
g.      Bagian punggung
Tabel 2.4 Bagian otot
Bagian otot
Muskulus kaput (kepala otot)
Muskulus venter (empal otot)
Muskulus kaudal (ekor otot)
Fasia (selaput pembungkus otot)
Origo (muskulus kaput melekat pada tulang)
Insersi (muskulus kaudal lekat pada tulang)
Tendo (jaringan ikat yang keras dan liat)
Sumber : Syaifuddin (2006, p. 113)
Tabel 2.5 Otot kerangka tubuh
Otot kerangka tubuh
Otot kepala
Pundak kepala

Otot wajah



Mulut dan bibir




Otot pengunyah


Otot leher





Otot bahu dan dada
Otot bahu





Otot dada






Otot perut
Dinding perut





Dinding depan perut


Otot punggung dan belakang tubuh
Menggerakkan lengan


Antar-ruas iga

Punggung sejati


Otot lengan
Pangkal lengan


Kedang



Lengan bawah




















Otot sekitar panggul
Sebelah depan


Sebelah belakang

Anggota gerak bawah (otot tungkai)
Otot paha













Tungkai bawah





Otot ketul empu jari bersama
Otot kedang jari bersama

§  M. Frontalis
§  M. Oksipitalis
§  M. Rektus okuli
§  M. Obligues okuli
§  M. Orbikularis okuli
§  M. Levator kitebra
§  M. Triangularis
§  M. Quadratus labii sup
§  M. Quadratus labii inf
§  M. Buksinator
§  M. Zigomatikus
§  M. Maseter
§  M. Temporalis
§  M. Pterigoid

§  M. Platisma
§  M. Sternokleidomastoid
§  M. Longisimus kapitis
§  M. Splenius
§  M. Semispinalis kapitis

§  M. Deltoid (otot segitiga)
§  M. Subskapularis
§  M. Supraspinatus
§  M. Infraspinatus
§  M. Teres mayor
§  M. Teres minor
§  M. Pektoralis mayor
§  M. Pektarolis minor
§  M. Sublavikula
§  M. Seratus anterior superior
§  M. Seratus anterior inferior
§  M. Interkostalis eks/int
§  M. Diafragmatikus

§  M. Abdominis internal
§  M. Abdominis eksternal
§  M. Obliques internus abdominis
§  Aponeurosis
§  M. Rektus abdominis
§  M. Transfersus abdominus
§  M. Psoas (M. Quadratus lumborum)
§  M. Iliakus


§  M. Trapezius
§  M. Latisimus dorsi
§  M. Romboid
§  M. Seratus posterior inferior
§  M. Seratus posterior superior
§  M. Interspinalis transfersi
§  M. Sakrospinalis erector spina
§  M. Quadratus lumborum

§  Otot ketul
§  M. Biseps brakii
§  M. Korakobrakialis
§  M. Trisep brakii
§  M. Kepala luar
§  M. Kepala dalam
§  M. Kepala panjang
§  Ketul
§  Telapak tangan-pronator teres
§  M. Palmaris longus
§  M. Fleksor karpi radialis
§  M. Fleksor digitorum sublimis
§  M. Fleksor digitorus profundus
§  Memutar radialis
§  M. Pronator teres quadrates
§  M. Supinator bravis
§  Punggung tangan
§  Telapak tangan
§  Tenar
§  Hipotenar
§  Kedang
§  M. Ekstensor karpi radialis longus
§  M. Ekstensor karpi radialis brevis
§  M. Ekstensor karpi ulnaris
§  M. Digitorum karpi radialis
§  M. Ekstensor policis longus

§  M. Posas mayor
§  M. Illiakus
§  M. Psoas minor
§  M. Gluteus maksimus
§  M. Gluteus medius minimus


§  Abduktor
§  M. Abduktor maldanus
§  M. Abduktor brevis
§  M. Abduktor longus
§  Ekstensor (quadriceps)
§  M. Rektus femoralis
§  M. Vastus lateralis eksternal
§  M. Vastus medialis internal
§  M. Intermedialis
§  Fleksor
§  M. Biseps femoris
§  M. Semimembranosus
§  M. Semitendinosis
§  M. Sartorius
§  M. Tibia anterior
§  M. EKstensor falangus longus
§  Kedang jempol
§  M. Popliteus (tendo Achilles)
§  M. Fleksor falangus longus
§  M. Tibialis posterior

Sumber : Syaifuddin (2006, p.116-119)



II.    Mobilisasi Sesuai Dengan Tahap Tumbuh Kembang
    Menurut Potter & Perry (2006 p.1197) sepanjang kehidupan, penampilan tubuh dan fungsi tubuh mengalami perubahan, terutama pada usia kanak-kanak dan lansia.
A.    Bayi
    Garis tulang belakang pertama kali muncul ketika bayi memanjangkan leher dari posisi pronasi. Sejalan dengan pertumbuhan dan peningkatan stabilitas, tulang belakang torakal menjadi tegak, dan garis tulang belakang lumbal muncul, sehingga memungkinkan duduk dan berdiri. Pada bayi yang matang, sistem muskuloskeletal menjadi lebih kuat, bayi mampu melawan pergerakan, meraih dan menggengam objek. Pada saat bayi tumbuh, perkembangan sistem muskuloskeletal membutuhkan dukungan berat badan untuk berdiri dan berjalan. Posturnya aneh karena kepala dan tubuh berat badan tidak tersebar rata sepanjang garis gravitasi sehingga posturnya tidak seimbang dan sering jatuh.
B.     Todler
    Postur toddler agak berpunggung lengkung dengan perut menonjol adalah aneh. Ketika anak berjalan, tungkai dan kakinya biasanya berjauhan dan kaki agak terbuka. Pada masa akhir toddler, penampakan postur berkurang keanehannya yaitu garis pada tulang belakang serviks dan lumbal menonjol serta eversi pada kaki menghilang.


C.    Anak Usia Prasekolah dan Sekolah
    Pada usia 3 tahun, tubuh lebih ramping, lebih tinggi, dan lebih baik keseimbangan. Perut yang menonjol berkurang, kaki tidak terbuka berjauhan, lengan dan tungkai makin panjang. Dari usia 3 tahun sampai permulaan remaja system musculoskeletal terus berkembang. Tulang panjang di lengan dan tungkai tumbuh. Otot, ligament, dan tendon yang lebih kuat mengakibatkan perbaikan postur dan peningkatan kekuatan otot. Koordinasi lebih baik memungkinkan anak melakukan tugasnya yang membutuhkan keterampilan motorik yang baik.
D.    Remaja
    Tahap remaja di tandai dengan pertumbuhan yang pesat. Pertumbuhan kadang tidak seimbang. Sehingga remaja tampak aneh dan tidak terkoordinasi. Pertumbuhan dan perkembangan putrid biasa lebih cepat dibandingkan dengan remaja putra. Pinggul, membesar, lemak di simpan di lengan atas, paha, dan bokong. Perubahan bentuk pada remaja putra menghasilkan pertumbuhan tulang panjang dan peningkatan massa otot. Tungkai menjadi lebih panjang dan pinggul lebih sempit. Perkembangan otot meningkat di dada, lengan, bahu dan tungkai atas.
E.     Dewasa
    Perubahan postur normal dan kesejajaran tubuh orang dewasa terjadi terutama pada wanita hamil. Perubahan tersebut akibat respons adaptif tubuh terhadap penambahan berat dan pertumbuhan fetus. Pusat gravitasi berpindah ke bagian anterior. Wanita hamil bersandar ke belakang dan punggungnya agak lengkung. Wanita hamil biasa mengeluh sakit punggung.
F.     Lansia
    Kehilangan total massa tulang progresif terjadi pada lansia. Beberapa kemungkinan untuk penyebab kehilangan ini meliputi aktivitas fisik, perubahan hormonal dan resorpsi tulang actual. Pengaruh kehilangan tulang adalah tulang menjadi lebih lemah, tulang belakang lebih lunak dan tertekan, tulang panjang kurang resisten untuk membungkuk (Lueckenote,1994). Selain itu lansia mengalami perubahan status fungsional sekunder akibat perubahan status mobilisasi.
    Proses menua biasanya dihubungkan dengan perubahan fungsi seperti penurunan kekuatan otot dan kapasitas aerobic, tidak stabilnya vasomotor, pengurangan ketebalan tulang, keterbatasan ventilasi paru, perubahan sensori kontinen, selera makan dan haus serta cenderung inkontinensia urin. Hospitalisasi dan tirah baring melapiskan beberapa faktor seperti imobilisasi, pengurangan volume plasma, percepatan kehilangan tulang,  peningkatan volume tertutup, dan kehilangan sensori. Beberapa faktor tersebut emndorong lansia lebih mudah masuk ke dalam status penurunan fungsi yang ireversibel.
    Lansia berjalan lebih lambat dan tampak kurang koordinasi. Lansia juga membuat langkah yang lebih pendek, menjaga kaki mereka lebih dekat bersamaan yang mengurangi dasar dukungan. Sehingga keseimbangan tubuh tidak stabil dan mereka berisiko jatuh dan cedera.
III.  Prosedur Tindakan Keperawatan Memindahkan Pasien Dengan Menggunakan Hydraulic lift
    Pegangkat hidrolik sama seperti perangkat hoyer terutama digunakan untuk pasien yang tidak dapat membantu dirinya sendiri atau yang terlalu berat untuk diangkat oleh pengangkat lain dengan aman. Pengangkat ini dapat digunakan untuk memindahkan pasien antara tempat tidur ke kursi roda, tempat tidur ke kamar mandi, dan tempat tidur ke brankar.
     Pengangkat hoyer terdiri dari satu dasar diatas lereng, pompa mekanik hidrolik, tiang untuk berpegangan dan tali/kain pegangan. Tali/kain ini biasanya terdiri dari satu atau dua kain terpa yang digunakan untuk duduk pasien. kain pertama digunakan untuk mengangkat kepala hingga lutut pasien, dan kain kedua digunakan untuk mengangkat bokong dan paha. Ini adalah sesuatu yang penting yang harus diketahui model yang sering digunakan dan disertai latihan untuk menggunakannya. sebelum menggunakan pegangkat, perawat menjamin bahwa sangkutan pengait,rantai,tali pengikatnya dan kain terpa itu dipersiapkan dengan baik. Banyak pihak menyarankan, pengangkat ini di operasikan oleh 2 orang perawat.
Gambar 2.9 Hydaulic lift

    Menurut Potter & Perry (2006 p. 1473), prosedur memindahkan pasien dari tempat tidur ke kursi roda menggunakan Hoyer/hidrolik :
Tabel 2.6
Tindakan
Rasional
1.        Bawa pengangkat ke sisi tempat tidur



2.        Posisi kursi dekat tempat tidur, dan memungkinkan ruang yang cukup untuk angkat manuver.
3.        Angkat tempat tidur ke posisi tinggi dengan rel datar kasur, sisi bawah.
4.        Jauhkan rel tempat tidur menghadap ke atas pada sisi yang berlawanan anda.
5.        Gulingkan pasien pada sisi jauh dari anda.
6.        Tempat tidur gantung atau kanvas strip bawah pasien untuk dari gendongan. Tempat potongan kanvas dua sehingga tepi bawah sesuai di bawah lutut pasien (potongan lebar) dan tepi atas sesuai di bawah bahu pasien (bagian sempit)


7.        Angkat rel tempat tidur
8.        Pergi ke sisi berlawanan dan kereta api naik lebih rendah.
9.        Gulingkan pasien ke sisi berlawanan dan rel sisi bawah
10.    Gulingkan pasien ke kursi kanvas



11.    Bersihkan kacamata pasien (jika perlu)
12.    Tempat mengangkat bar tapal kuda di bawah sisi tempat tidur (di sisi tempat tidur dengan kursi)
13.    Turunkan bar horizontal untuk tingkat selempang dengan melepaskan katup hidrolik. kunci katup
14.    Pasang kaitan pada tali (rantai) untuk lubang di selempang. rantai pendek atau kail tali ke lubang atas sling, rantai lagi menghubungkan ke bawah dari gendongan.
15.    Mengangkat kepala tempat tidur
16.     Lipat lengan pasien di depan dada

17.    Pompa hidrolik menggunakan gagang panjang, lambat, bahkan stroke sampai pasien dinaikkan dari tempat tidur.
18.    Menggunakan gagang kemudi untuk menarik angkat dari tempat tidur dan manuver ke kursi.
19.    Peran dasar sekitar kursi.

20.    Lepaskan katup perlahan (putar ke kiri) dan pasien yang lebih rendah ke kursi
21.    Tutup katup segera setelah pasien sedang down dan tali bisa dilepas

22.    Angkat tali dan mekanik / hidrolik.


23.    Periksa keselarasan pasien duduk dan perbaiki (jika perlu).
1.        Memastikan elevasi aman dari pasien dari tempat tidur (sebelum menggunakan lift, secara menyeluruh akrab dengan operasi perusahaan)
2.        Mempersiapkan lingkungan untuk penggunaan yang aman dari lift dan transfer berikutnya.
3.        Menjaga keselarasan perawat selama transfer
4.        Menjaga keselamatan pasien.


5.        Lengkapi posisi klien pada mekanik / hidrolik sling.
6.        Dua jenis kursi diberikan diberikan dengan mekanik / hidrolik angkat. gaya tidur gantung adalah lebih baik bagi pasien yang lembek, lemah, dan perlu dukungan, strip kanvas dapat digunakan untuk klien dengan otot normal. Kait harus menghadap jauh dari kulit pasien. Tempat sling di bawah pasien pusat gravitasi dan bagian terbesar dari berat tubuh.
7.        Menjaga keselamatan pasien
8.         

9.        Selesaikan posisi pasien pada mekanik / hidrolik sling.
10.    Sling harus diperluas dari bahu ke lutut (tempat tidur gantung) untuk mendukung berat badan pasien sama-sama
11.    Putar bar dekat dengan kepala pasien dan bisa memecahkan gelas mata
12.    Posisi mengangkat efisien dan dipromosikan kelancaran transfer

13.    Posisi lift hidrolik dekat dengan pasien. mengunci katup mencegah cedera pada pasien.

14.    mengamankan hidrolik lift untuk selempang



15.    Posisi pasien dalam posisi duduk
16.    Mencegah cedera pada lengan lumpuh
17.    Posisi pasien dalam posisi duduk



18.    Memindahkan pasien dari tempat tidur ke kursi

19.    Posisi mengangkat di depan kursi di mana pasien akan ditransfer.
20.    Keselamatan panduan pasien ke belakang kursi sebagai kursi turun.

21.    Jika katup dibiarkan terbuka, ledakan dapat terus menurunkan dan melukai pasien.
22.    Mencegah kerusakan pada kulit dan jaringan di bawahnya dari kanvas atau kait.
23.    Mencegah cedera akibat sikap tubuh yang buruk.
Sumber : Potter & Perry (2006 p. 1473).
Gambar : 2.10 Posisi memindahkan pasien ke hydraulic lift
Gambar 2.11 Cara memindahkan pasien ke hydraulic lift
IV.  Prosedur Tindakan Keperawatan Berjalan Dengan Kruk Lofstrand (Kruk Lengan Bawah)
    Kruk digunakan untuk meningkatkan mobilisasi. Kruk Lofstrand dengan pengatur ganda atau kruk lengan bawah memiliki sebuah pegangan tangan dan pembalut logam yang pas mengelingi lengan bawah. Diatur agar sesuai dengan tinggi pasien (Potter & Perry, 2005 p.1235).
    Kelebihan dalam menggunakan kruk lengan bawah adalah ringan dan menyediakan pilihan untuk mengatur tingkat bagian manset kruk sehingga pemakainya dapat mengatur sudut tekukan lengan bawah untuk mencapai kenyamanan. Sedangkan, kekurangannya adalah menyebabkan kerusakan pada sendi dan saraf di lengan dan tangan (Ehow, 2011; Grace, 2012).
    Menurut Ehow (2011) cara menggunakannya adalah :
A.    Tegakkan kruk lengan melawan tubuh Anda untuk memastikan bahwa tinggi keseluruhan kruk sesuai.
B.     Ketika berdiri tegak, pegangan dari setiap penopang lengan bawah harus mencapai sekitar pergelangan tangan.
C.     Atur penempatan manset pada lengan kruk sebelum mulai berjalan.
D.    Gunakan tombol di bagian atas setiap kruk untuk memindahkan manset atas atau bawah. Manset harus kira-kira 1 sampai 2 inci di bawah siku.
E.     Ambil pegangan kruk, satu di masing-masing tangan, sementara tempatkan manset di masing-masing lengan. Manset berbentuk seperti U, ujung terbuka U harus menghadap ke luar.
F.      Tempatkan kruk tepat di depan dan mentransfer beberapa dari berat badan Anda ke kruk lengan.
G.    Gerakkan kaki kanan hingga tepat di belakang kruk. Ambil langkah secara perlahan.



















BAB III
PENUTUP
A.    Kesimpulan

    Adapun kesimpulan dalam makalah ini yang dapat penulis ambil adalah sebagai berikut :
1.      Pertumbuhan dan perkembangan manusia mengalami perubahan terutama pada usia kanak-kanak dan lansia. Beberapa pasien mengalami kemunduran dan selanjutnya berada diantara rentang mobilisasi-imobilisasi.
2.      Otot adalah jaringan peka rangsang, yang mencetuskan mekanisme kontraksi spesialis menjadi kontraksi pada tubuh, mampu mengubah energi listrik menjadi energi kimiawi dan mengandung protein-protein kontraktil.
3.      Fisiologi otot kerangka terdiri dari :
a.       Susunan otot kerangka
b.      Sifat listrik otot kerangka
c.       Kekuatan otot rangka
d.      Perubahan bentuk otot
e.       Skema otot
f.       Macam otot
4.      Pegangkat hidrolik sama seperti perangkat hoyer digunakan untuk memindahkan pasien antara tempat tidur ke kursi roda, tempat tidur ke kamar mandi, dan tempat tidur ke brankar.
5.      Kruk digunakan untuk orang yang memiliki satu kaki cedera atau sakit kaki, memiliki otot lemah atau gaya berjalan yang tidak stabil, dan membantu mereka dalam berjalan tanpa kesulitan (Ehow, 2011).
6.      Kruk lengan bawah adalah bentuk paling umum dari kruk yang digunakan oleh individu yang menderita cacat permanen (Carpenito,2009).

B.     Saran
    Dalam makalah tugas mandiri  ini memuat informasi mengenai  aspek-aspek yang mencakup dalam kebutuhan seseorang untuk beraktifitas dan mobilisasi. Mungkin dalam laporan tugas mandiri ini banyak sekali terdapat kekeliruan, Penulis berharap agar pembaca dapat memakluminya karena penulis juga masih sangat membutuhkan arahan dan kritik dari pembimbing dan pembaca. Serta masih banyak buku-buku referensi yang menjelaskan secara detail mengenai hal tersebut.
    Adapun saran penulis kepada pembaca adalah sebagai berikut :
1.      Diharapkan mahasiswa dapat memahami serta mengaplikasikan pengetahuannya dengan professionalisme.
2.      Adanya perluasan materi yang disampaikan lebih luas dan mencakup materi yang diperlukan oleh mahasiswa lainnya.
3.      Dapat di pertimbangkan untuk dijadikan referensi lebih lanjut.
4.      Memahami kekurangan penulis dalam penyampaikan isi laporan serta memperbaikinya.

DAFTAR PUSTAKA

Ehow. (2011) dikutip pada tanggal 21 Maret 2012 dari http://www.ehow.com/how_4780879_use-hoyer-lift-transfer-patient.html
Ganong, F William. (2008) Buku Ajar Fisiologi Kedokteran.  Eds.22 Jakarta : EGC

Guyton, Arthur C. & John E. Hall. (2007). Buku Ajar Fisiologi  Kedokteran Eds 11. Jakarta : EGC

Kozier, B., Erb, G., Berman A., Snyder S. (2004). Fundamentals of nursing; Concept, process, and practice. 7 th ed. New Jersey :  Perason Education, Inc.

Potter, Patricia A & Perry, Anne Griffin. (2005). Buku Ajar Fundamental Keperawatan, Volume 2 Eds 4. Jakarta : EGC

Potter, Patricia A & Perry, Anne Griffin. (2006). Fundamentals of  nursing;Concept, process, and practice, 4 th ed. USA : Elsevier Mosby

Syaifuddin. (2006). Anatomi Fisiologi untuk Mahasiswa  Keperawatan. Jakarta : EGC


2 komentar: